调解申请书

调解申请书汇总八篇

在社会不断进步的今天，申请书使用的情况越来越多，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编精心整理的调解申请书8篇，希望对大家有所帮助。

人民调解申请书

当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78

职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33

职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看

2、3、 4、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

月 日

人民调解受理登记表

日，人民调解委员会依当事人申请（人

民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。

纠纷类型： ① 案件来源：① ……此处隐藏1772个字……点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。